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Votre entreprise a-t-elle actuellement un régime d'assurance collective ? *

Oui Non 

Si oui, quel est votre assureur actuel ?

Si oui, quand est votre date de renouvellement ?

Nombre d'employés pour la garantie santé :

Individuelle

Monoparentale

Couple

Familiale

Nombre d'employés pour la garantie dentaire :

Individuelle

Monoparentale

Couple

Familiale

Total des réclamations payées (12 derniers mois du renouvellement de l’année dernière) :

Médical $

Dentaire $

Autres garanties demandées :

Vie/MMAOui Non 

Vie des personne à chargeOui Non 

Invalidité de courte duréeOui Non 

Invalidité de longue duréeOui Non 

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