La régime public d’assurance médicaments

La RAMQ et le système de mutualisation

Comment fonction RAMQ? Décrit par GPM Depuis la création du régime général d’assurance médicaments en 1997, tous les assureurs et administrateurs d’avantages sociaux ont l’obligation de mettre en commun les risques associés aux coûts des médicaments. La Société de compensation en assurance médicaments du Québec est l’organisme habilité à s’assurer de la saine gestion du système de mutualisation, ce qui inclut la révision annuelle des modalités de mise en commun des risques et leur application.

Ce fonds a été créé pour protéger les titulaires de contrat contre toute réclamation excessive de médicaments. Le seuil de mutualisation correspond au montant de prestations au-delà duquel l’expérience d’un assuré n’affectera plus l’expérience du groupe à l’ajout d’autres prestations pour le même certificat.

Le nombre d’employés ayant choisi la couverture des frais médicaux du régime collectif déterminera la taille du groupe. Par contre, seuls les employés travaillant au Québec sont tenus de contribuer et ont accès à la mutualisation. En effet, les employés travaillant dans d’autres provinces ne sont pas couverts, mais sont inclus au nombre compté afin de déterminer le seuil par certificat pour le groupe (voir tableau ci-dessous).

Taille du groupe (nb d’adhérents)

Seuil de mutualisation annuel

1 à 24

5 000 $

25 à 49

13 000 $

50 à 124

24 000 $

125 à 249

39 000 $

250 à 499

60 000 $

500 à 999

80 000 $

1 000 à 1 499

100 000 $

Soulignons que le montant maximal qu’une personne assurée au Québec peut payer par année pour obtenir des médicaments est de 963 $, et ce, depuis le 1er juillet 2011.  Ce montant est révisé annuellement par la Régie de l’assurance maladie du Québec et prend effet le 1er juillet de chaque année. Au-delà de cette limite, les médicaments admissibles seront remboursés à 100 %.  La Régie de l’assurance maladie du Québec administre le régime public d’assurance médicaments qui s’adresse principalement :

  • aux personnes de 65 ans ou plus;
  • aux personnes qui ne sont pas admissibles à un régime privé;
  • aux enfants des personnes assurées par le régime public.

Le régime public d’assurance médicaments couvre 68 % du coût des médicaments obtenus sur ordonnance au Québec et apparaissant sur la Liste des médicaments. C’est le ministre de la Santé et des Services sociaux, après consultation du Conseil du médicament, qui détermine les médicaments qui y apparaissent. Les personnes couvertes par le régime public doivent de plus payer une prime annuelle, qu’elles achètent ou non des médicaments. Le montant de la prime varie selon le revenu familial net et est révisé annuellement. Voici un bref aperçu du calcul de la contribution :

 

Franchise
mensuelle

Contribution
mensuelle
maximale

Prime lors de la déclaration de revenus

Pour les 18 à 64 ans non admissibles à un régime privé et pour les 65 ans ou plus sans SRG

16 $

80,25 $

0 $ à 563 $

 

Les enfants des assurés du régime public bénéficient quant à eux de la gratuité quant à la prime annuelle et sont remboursables à 100 % par le régime public.

Dans le régime public, la contribution annuelle maximale est divisée en contributions mensuelles maximales. Ainsi, lorsqu’une personne atteint son plafond mensuel, elle peut généralement se procurer sans frais ses médicaments couverts jusqu’à la fin du mois. Voici un bref aperçu des montants de la contribution mensuelle et annuelle maximales.

Contribution
MENSUELLE
maximale

Contribution
ANNUELLE
maximale

Pour les 18 à 64 ans non admissibles à un régime privé et pour les 65 ans et plus sans SRG

80,25 $

963 $ 

Nous vous invitons à consulter les sites suivants pour plus d’information sur la mutualisation ou sur les tarifs du régime public en vigueur.

Société de compensation en assurance médicaments du Québec décrit par GPM

www.pooling.ca

www.ramq.gouv.qc.ca/fr/citoyens/assurancemedicaments/tarifs.shtml